TS.BS.Tô Thanh Phương

ĐẶT VẮN ĐỀ

Tâm thần phân liệt ( TTPL) là một bệnh loạn thần nặng, người bệnh giảm sút nhận thức về bản thân mình và những người xung quanh. Theo định nghĩa, TTPL là mất sự thống nhất giữa các mặt của hoạt động tâm thần ( tư duy, cảm xúc, hành vi, tri giác... ). Khi bị tâm thần phân liệt, các chức năng này sẽ hoạt động hỗn loạn, riêng rẽ mà không theo sự điều khiển của ý thức, hậu quả của sự rối loạn này sẽ dẫn người bệnh đến mất sự tự trọng của con người, không ý thức được hành động của mình và thường kèm theo những hành vi nguy hiểm không thể kiểm soát được bằng lý trí, họ có thể ăn bẩn, uống bẩn, tự sát hoặc giết người, họ như sống ngoài vòng pháp luật, không tuân thủ luật pháp. Khả năng tái hoà nhập xã hội thường khó khăn, không tự nuôi sống được bản thân mình. Tâm thần phân liệt chiếm tỷ lệ khoảng 1% dân số, bệnh tiến triển liên tục và có xu hướng trở thành mạn tính.

Việc điều trị TTPL gặp rất nhiều khó khăn và sẽ càng khó khăn hơn nữa nếu có trầm cảm kèm theo,vì trầm cảm sẽ làm nặng thêm các triệu chứng âm tính của TTPL. Nếu không phát hiện được trầm cảm ở bệnh nhân TTPL thì bệnh thường kéo dài dai dẳng và có thể có những hành vi rất nguy hiểm. Do vậy, việc xác định đúng trầm cảm ở bệnh nhân TTPL và chọn thuốc chống trầm cảm (CTC) phù hợp kết hợp với thuốc an thần kinh (ATK) đóng vai trò quyết định điều trị ổn định bệnh.

Việc điều trị ổn định bệnh nhân TTPL trầm cảm có hành vi đặc biệt nguy hiểm là rất cần thiết để an toàn cho người bệnh và cho những người xung quanh.. Do vậy, bước đầu chúng tôi đã tiến hành điều trị 5 bệnh nhân (BN) đặc biệt nguy hiểm này nhằm mục đích: Đánh giá chính xác các triệu chứng lâm sàng để tìm được phác đồ điều trị hữu hiệu các bệnh nhân loại này. Chúng tôi sẽ tiếp tục điều trị thêm nhiều bệnh nhân nữa để phát hiện sớm các dấu hiệu bất thường, qua đó có thể ngăn chặn các hành vi nguy hiểm mà bệnh nhân sẽ gây ra

I. Phương pháp điều trị

1.1. Khám lâm sàng:

- 5 bệnh nhân điều trị ổn định tốt gồm : 2 BN móc mắt BN khác, 2 BN chém người, 1 BN ăn thịt người.

- Khám lâm sàng:

Bước 1: Hỏi người nhà các biểu hiện của của bệnh nhân trước khi BN có các hành vi đặc biệt nguy hiểm. Đề nghị gia đình kể lại thật chi tiết, cụ thể quá trình bệnh của BN, để người nhà chủ động kể và bác sỹ không gợi ý gì, khi nào thấy có điểm gì cần lưu ý thì hỏi lại người nhà. Trong số 5 BN thì có 3 BN ( Hà văn P , Chử văn T và Đỗ Thị Th ) trong tiền sử đã có hành vi tự sát không thành do buồn chán.Việc hỏi cặn kẽ gia đình đóng vai trò rất quan trọng để phát hiện các biểu hiện trầm cảm và tâm thần phân liệt.

Mục đích là để người nhà bộc lộ hết bệnh của BN, bác sỹ không định hướng về các loại bệnh gì.

Bước 2:

- Quan sát các biểu hiện bên ngoài của người bệnh, quan sát nét mặt, cử chỉ, lời nói, hành vi, cách ăn mặc lôi thôi hay gọn gàng, màu sắc quần áo thế nào, có hôi hám hay không, quan sát tế nhị, vừa quan sát vừa hỏi bệnh.

Mục đích: Xem người bệnh có các biểu hiện của trầm cảm không? nói có lôgic không? có hỏi một đằng trả lời một nẻo không, câu chuyện của BN nói có liên quan với nhau không, cách ăn mặc có phù hợp với hiện tại không

- Khai thác kỹ và khám tỉ mỷ không bỏ sót các triệu chứng. Khám kỹ về cảm xúc, tư duy, tri giác, hành vi, có loạn thần hay không loạn thần. Phát hiện hội chứng tâm thần tự động ? các triệu chứng của tâm thần phân liệt và các triệu chứng trầm cảm ?

Mục đích:. Định hướng xem bệnh của BN thuộc nhóm bệnh nào, TTPL hay trầm cảm, hoặc kết hợp cả 2 bệnh.

Bước 3: Sau khi xác định lâm sàng BN có các dấu hiệu của trầm cảm thì cho BN làm trắc nghiệm tâm lý, Công cụ đánh giá trầm cảm là thang Beck

Các biểu hiện về cảm xúc: 

Nét mặt thờ ơ vô cảm, bàng quan dửng dưng với mọi thứ xung quanh, không quan tâm gì đến ai, khôngtiếp xúc với ai. Biểu hiện rõ nhất ở 5 BN này là trạng thái căng thẳng hoảng sợ, dễ bùng nổ giận dữ khi hỏi; bồn chồn bứt rứt rất khó chịu trong người. BN nói là phải làm một cái gì đó để hết trạng thái khó chịu này.

Quan sát kỹ thấy BN có biểu hiện khí sắc giảm, nét mặt buồn rầu, có BN thấy mắt đỏ hoe, chảy nước mắt. Khi hỏi thì BN nói là buồn hoặc rất buồn, luôn thấy mệt mỏi nên chỉ muốn nằm cả ngày.

Các biểu hiện về tư duy - Tri giác :

Cả 5 BN đều nói chậm chạp, nói nhỏ khó nghe. Tư duy không liên quan, các chủ đề không liên quan gì với nhau, hỏi một đằng trả lời một nẻo. Có 3 BN hay phàn nàn là tức một số BN khác nên chỉ muốn đánh.Có 1 BN nói là “ con kia nó ở bẩn quá không chịu được nên đã lao vào móc mắt nó ra cho đỡ tức”. Có 3 BN có ảo thanh ra lệnh,

Các biểu hiện về trí nhớ: Các sự việc mới xảy ra rất khó nhớ lại, phải một lúc lâu mới nhớ lại được nhưng không đầy đủ chi tiết của các sự việc đó, các sự việc cũ thì vẫn nhớ được chi tiết. Điều này phù hợp với bệnh lý trầm cảm, với bệnh trầm cảm thì khả nặng ghi nhận kém, do vậy các sự việc mới xảy ra rất khó ghi nhận khiến BN thường hay quên; các sự việc cũ đã được ghi nhận tốt trước khi bị bệnh do vậy BN vẫn nhớ lại. Nhìn chung, BN trầm cảm thường giảm trí nhớ do các hoạt động tâm thần bị ức chế, khi nào trầm cảm hết thì trí nhớ lại hồi phục như cũ.

Các biểu hiện về hành vi:

Các biểu hiện hành vi gặp ở 5 BN này là: bứt rứt rất khó chịu trong người, chỉ muốn đập phá, tấn công để dễ chịu hơn. Do vậy nếu các BN khác có điều gì đó không vừa ý như: nói cái gì đó, trêu chọc hoặc chỉ là cái nhìn thôi cũng khiến BN tức tối và tấn công ngay, mặc dù các vấn đề đó không có gì nghiêm trọng. Trước khi gây ra hành vi nghiêm trọng thì một số BN đặc biệt này cũng đã có những lần đánh nhau với các BN khác, có 3 BN trong tiền sử đã có hành vi tự sát nhưng không thành 

Sau khi gây ra hành vi nghiêm trọng, cả 5 BN này đều thản nhiên như không có vấn đề gì xảy ra,

Kết quả trắc nghiệm Beck: Cả 5 BN này đều có biểu hiện trầm cảm mức độ vừa.

II.Điều trị.

Sau khi khám lâm sàng kỹ lưỡng, kết hợp với trắc nghiệm tâm lý, chúng tôi chẩn đoán 5 BN là là Tâm thần phân liệt có kèm theo trầm cảm, cả 5 BN đều được điều trị bằng thuốc an thần kinh kết hợp với thuốc chống trầm cảm 3 vòng.

Điều trị cụ thể:

+ 4 ngày đầu:

- Clozapin 100 mg, ngày 2 – 4 viên chia 2

- Haloperidol 5 mg, ngày 2 - 4 ống chia 2

- Amitriptyline 25 mg ngày 4 viên chia 2

+ Những ngày sau:

- Clozapin 100 mg ngày 2 – 4 viên chia 2

- Haloperidol 1,5 mg ngày 6 - 8 viên chia 2

- Amitriptyline 25 mg ngày 4 viên chia 2

Tất cả 5 BN này chỉ sau 1 tuần điều trị đã dễ chịu hơn nhiều, sau 1 tháng thì bệnh ổn định tốt.

III. Một số dấu hiệu cần lưu ý rút ra từ những BN này

Cả 5 BN đều được chẩn đoán là TTPL kết hợp với các triệu chứng của trầm cảm lo âu. Chính các triệu chứng lo âu đã gây ra các hành vi đặc biệt nguy hiểm. Sau đây là một vài dấu hiệu để nhận biết các BN loại này:

- Cảm xúc: Căng thẳng, hoảng sợ, mắt nhìn hằn học là biểu hiện của lo âu. Khí sắc giảm với biểu hiện nét mặt buồn.

- Tư duy: Lầm lì ít nói, trâm ngâm như dang suy ngẫm điều gì, HT bị hại, phủ định, bị xâm nhập, tự buộc tội

- Tri giác: Có ảo thanh ra lệnh

- Hành vi: Bồn chồn, đứng ngồi không yên, rất khó chịu trong người, luôn cảm thấy bất an chỉ muốn đập phá, tấn công cho người dễ chịu (là các biểu hiện của lo âu -trầm cảm)... Trước khi gây án đã có ý định và hành vi tự sát.

IV. Chúng tôi xin nêu tóm tắt 2 bệnh sử :

1. Hà Văn P

Sinh:   1974

Dân tộc:   Tày

Địa chỉ:    Cốc sáng, Đông giáp, Văn quan, Lạng sơn.

Vào viện:  15. 10. 2011

Năm 2007 đã giết cháu gái 4 tuổi, mổ bụng lấy ruột treo lên cây trước cửa ra vào, chặt đầu và chân tay chôn, lấy tim gan luộc ăn gần hết, phần thân thì băm ra nhiều mảnh cho vào nồi nấu. BN được đưa điều trị tâm thần từ đó đến năm 2011 thì về nhà. Về ngày thứ 2 thì bệnh tái phát khiến gia đình hoảng sợ trả cho chính quyền. Trước khi giết cháu gái thì BN đã 2 lần tự tử, 1 lần nhẩy xuống suối, 1 lần uống thuốc sâu nhưng đều cứu được. Lý do tự tử là thấy buồn chán thất vọng, bi quan không muốn sống.

2. Đỗ Thị Th

Địa chỉ: Dư Xá Thượng- Hòa Nam- Ứng Hòa- Hà Nội

Vào viện : 15.01.2013

Bị bệnh năm 2000 với biểu hiện cười, đập thước lên tường( cho là bảng) ở nhà và bảo là các em trật tự nghe giảng, đập bảng 1 lúc lại cười. Sau 1 tháng thì mua 5 lọ thuốc sâu uống và cho là cuộc đời đã hết. Gia đình đưa đến Bệnh viện Bạch Mai điều trị 1 tháng thì ổn định. Từ đó đến nay nằm viện liên tục, không làm được gì. Gần đây BN cho là trái đất sắp sụp đổ, loài người sắp chết, bồn chồn rất khó chịu trong người, nhìn bệnh nhân khác cho là ở bẩn, ngứa mắt nên đã đập vỡ gương lấy mảnh vỡ lao vào móc lòi 2 mắt bệnh nhân đó ra.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Tô Thanh Phương ( 2002 ). Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng từ chối ăn ở bệnh nhân tâm thần phân liệt. Tạp chí Yhọc thực hành, số 9, trang 60-61. .

2. Tô Thanh Phương ( 2009). Một vài dấu hiệu trầm cảm ở Bệnh nhân tâm thần phânliệt từ chối ăn . Tạp chí Y học thực hành, số 1, trang 67-69.

3. Hardy- Bayle M.C (1994). Les troubles des conduites alimentaires. Le diagnostic en Psychiatrie . Nathan 1994. 119.

4. Spadone C. (1995), Dépression et Schizophrénie, Les maladies dépressives, Médecine-Sciences-Flammarion,pp. 112-118.

5. Rigaud-Monnet A.S.(1996), Dépression et schizophrénie, La dépressionetudes , Masson, pp. 136-142.