1. Điều trị động kinh ở trẻ em

· Khởi đầu điều trị với một thuốc chống động kinh

· Mục tiêu điều trị

     o Không cơn

     o Không tác dụng phụ

·  Lựa chọn thuốc thích hợp, tăng liều từ từ cho tới khi kiểm soát được cơn

·  Nếu không kiểm soát được cơn hoặc tác dụng phụ của thuốc không chấp nhận được thì thay thế dần với thuốc chống động kinh thứ hai

2. Hiệu quả thuốc chống động kinh

·  75% trẻ em động kinh được kiểm soát cơn hoàn toàn với một thuốc chống động kinh

·  25% còn lại rất khó kiểm soát cơn

     o Kháng thuốc, không kiểm soát được cơn

     o Kiểm soát được cơn nhưng phải sử dụng liều thuốc rất cao, đa trị liệu và bị ảnh hưởng bởi độc tính của thuốc

·  Trẻ em bị động kinh kèm theo khó khăn trong học tập và rối loạn hành vi và một số thuốc chống động kinh có thể làm tăng các rối loạn này

3. Thuốc chống động kinh

·  Không có thuốc chống động kinh lý tưởng

·  Lựa chọn thuốc chống động kinh dựa vào

     o Loại cơn, hội chứng

     o Tác dụng phụ của thuốc

     o Thể tạng bệnh nhân

·  Đánh giá hiệu quả điều trị dựa vào lâm sang

     o Kiểm soát cơn với tác dụng phụ chấp nhận được

·  Nồng độ thuốc trong huyết thanh là một yếu tố tham kh

4. Phổ tác dụng của thuốc chống động kinh

5. Thuốc chống động kinh thế hệ thứ nhất

· Carbamazepine, Valproic acid, Phenytoin, Phenobarbital

· Hiệu quả được xác định

· Biến dưỡng tại gan với men cytochorome P₄₅₀

· Ảnh hưởng nhận thức

· Dị tật thai nhi

· Dược động học không tiếp tuyến

· Gắn nhiều với protein

· Chi  phí điều trị thấp

6. Thuốc chống động kinh thế hệ thứ hai

· Lamotrigine, Topiramate, Leviteracetam, Gabapentin, Oxcarbazepine

· Thải chủ yếu qua thận

· Ít tương tác thuốc

· Ít tác dụng phụ về rối loạn nhận thức

· Ít gắn protein

· Cơ chế tác dụng phức tạp hơn

· Thời gian bán hủy dài

· Chi phí điều trị cao

7. Thuốc chống động kinh thế hệ thứ nhất trong điều trị động kinh cục bộ

· Động kinh cục bộ chiếm 59% các trường hợp động kinh mới chuẩn đoán

· Có nhiều nghiên cứu điều trị với Carbamazepine (CBZ), Phenytoin (PHT), và Valproate (VPA)

· Các nghiên cứu so sánh CBZ, PHT, phenobarbital, và primidone trong động kinh cục bộ toàn thể hóa

     o   Cả 4 thuốc đều hiệu quả đối với cơn cục bộ toàn thể hóa tuy nhiên CBZ hiệu quả hơn trong cơn cục bộ

     o   CBZ và PHT dung nạp tốt hơn Phenobarbital và primidone

· Một nghiên cứu trên trẻ em động kinh mới chuẩn đoán ở châu Âu so sánh CBZ và VPA trong điều trị động kinh cục bộ toàn thể hóa cho thấy hiệu quả dung nạp tương đương nhau

· Nghiên cứu thứ hai so sánh CBZ, PHT, và VPA ở trẻ trên 3 tuổi động kinh cục bộ toàn thể cho thấy không có sự khác biệt về hiệu quả nhưng CBZ và VPA dung nạp tốt hơn PHT

8. Thuốc chống động kinh thế hệ thứ nhất trong điều trị động kinh toàn thể vô căn

· Động kinh toàn thể vô căn gồm có

     o   Động kinh vắng ý thức (Absence)

     o   Động kinh giật cơ (JME)

     o   Động kinh toàn thể co cứng-co giật

· Các nghiên cứu về điều trị không có số lượng bênh nhân lớn tuy nhiên các hướng dẫn điều trị đều thống nhất

     o   VPA được coi là thuốc chọn lựa của động kinh toàn thể

     o   Ethosuximide và VPA là thuốc chọn lựa của động kinh vắng ý thức

9. Các thuốc chống động kinh thế hệ thứ hai

· Các thuốc chống động kinh thê hệ thứ hai từ năm 1992 cho tới nay đã có trên 10 loại

· Tuy nhiên đa số đều có chỉ định điều trị phối hợp (đa trị liệu)

· Các thuốc được FDA chấp nhận đơn trị liệu

     o   Lamotrigine

     o   Oxcarbazepine

     o   Topiramate

10. Gabapentin (GBP)

· Một nghiên cứu trên 292 bệnh nhân động kịnh bộ trên 12 tuổi sử dụng GBP với ba liều khác nhau (300, 900, hay 1800 mg/ngày) so sánh với CBZ (600mg/ngày). Kết quả cho thấy GBP (900-1800mg/ngày) có hiệu quả tương đương CBZ (600mg/ngày)

· GBP là thuốc ít tương tác, ít tác dụng phụ và tương đối an toàn cho người cao tuổi

· Tuy nhiên cho tới hiện nay FDA vẫn chưa cho phép sử dụng GBP trong đơn trị liệu

11. Lamotrigin (LTG)

· Nghiên cứu đơn trị liệu ngẫu nhiên mù đôi so sánh LTG và CBZ trên bệnh nhân động kinh cục bộ hoặc cục bộ toàn thể hóa: 260 bệnh nhân điều trị với LTG hay CBZ tuổi 12-81

     o   Hết cơn sau 24 tuần LTG 39% CBZ 38%

     o   Tác dụng phụ LTG 15% và CBZ 27%, LTG dung nạp tốt hớn CBZ

· So sánh CBZ và LTG ở bệnh nhân động kinh mới chuẩn đoán, kết quả ở lứa tuổi 2-12

     o   Hết cơn LTG 66% CBZ 75%

     o   Tác dụng phụ LTG 51% CBZ 63%

· LTG có hiệu quả tương đương CBZ trong động kinh cục bộ và ít có tác dụng phụ hơn

· Dựa vào các chứng cớ LTG được xem là thuốc chống động kinh phổ rộng, là thuốc hàng đầu của động kinh cục bộ, động kinh toàn thể co cứng-co giật, hội chứng Lennox-Gastaut

· JME: một số trường hợp cơn giật cơ nặng thêm

· Động kinh cục bộ: LTG hiệu quả tương đương CBZ và PHT nhưng dung nạp tốt hơn

· Động kinh toàn thể: LTG hiệu quả kém hơn VPA nhưng dung nạp tốt hơn

· Cần lưu ý khi phối hợp VPA

12. Topiramate (TPM)

· Là thuốc chống động kinh phổ rộng, là thuốc hàng đầu trong

     o   Động kinh cục bộ

     o   Động kinh toàn thể co cứng-co giật

     o   Hội chứng Lennox-Gastaut

· TPM co hiệu quả tương đương CBZ trong động kinh cục bộ và VPA trong động kinh toàn thể

· Nghiên cứu so sánh TPM với CBZ và VPA trên 613 bệnh nhân trên 6 tuổi động kinh cục bộ và toàn thể co cứng-co giật. Kết quả không có sự khác biệt giữa 3 nhóm

· Dựa vào nghiên cứu này TPM có chỉ định sử dụng đơn trị liệu cho trẻ em trên 6 tuổi

· Khởi đầu điều trị với liều thấp và tăng liều chậm có thể tránh các tác dụng phụ của thuốc

     o   Khó nói, dị cảm ngọn chi, mệt mỏi

13. Oxcarbazepine (OXC)

·        Tương tự như CBZ, OXC là thuốc chống động kinh phổ hẹp và là thuốc hàng đầu của động kinh cục bộ

·        Tuy là thuốc tương tự như CBZ nhưng OXC có hiệu quả trong một số trường hợp động kinh đề kháng với CBZ

·        Các nghiên cứu so sánh OXC với các thuốc chống động kinh thế hệ thứ nhất

     o   Hiệu quả tương đương PHT và CBZ nhưng dung nạp tốt hơn

     o   Dung nạp tương đương VPA

·        Các tác dụng phụ

     o   Lừ đừ

     o   Nhức đầu

     o   Chóng mặt

     o   Thất điều

     o   Song thị

     o   Hạ natrie máu ở người cao tuổi

     o   Dị ứng da ít gặp hơn so với CBZ

14.  Levetiracetam

·        Là thuốc chống động kinh phổ rộng và có nhiều nghiên cứu

·        Nghiên cứu so sánh Levetiracetam với CBZ trong động kinh cục bộ cho thấy hiệu quả và dung nạp của Levetiracetam tương đương CBZ

·        Levetiracetam là thuốc thế hệ thứ hai duy nhất được chấp nhận sử dụng trong JME

·        Với động kinh toàn thể co cứng-co giật thuốc có hiệu quả khi điều trị phối hợp

·        Một số nghiên cứu thực hiện trên một số trường hợp cho thấy thuốc có hiệu quả với một số hội chứng động kinh vô căn

·        Levetiracetam là thuốc chống động kinh hay được sử dụng tại Hoa Kỳ là do thuốc dễ sử dụng, ít tác dụng phụ, có thể dùng ngay liều điều trị và không tương tác thuốc

·        Thuốc không gây dị ứng da nên có thể sử dụng trên bệnh nhân có cơ địa dị ứng

15. Vigabatrin

·        Là thuốc chống động kinh có nhiều tác dụng phụ trong đó có hiện tượng thu hẹp thị trường

·        Thuốc chỉ được chỉ định khi không đáp ứng với các thuốc chống động kinh khác

·        Thuốc có thể làm tăng cơn giật cơ (myoclonus)

·        Tuy nhiên thuốc lại có hiệu quả trong một số hội chứng động kinh nặng

o   Hội chứng West

o   Hội chứng Lennox-Gastaut

16. Thuốc chống động kinh cục bộ

·        Thuốc chống động kinh cục bộ triệu chứng và căn nguyên ẩn

o   Valproate, Carbamazepine, Phenytoin, Phenobarbital

o   Oxcarbazepine, Topiramate, Levetiracetam, Lamotrigine

·        Động kinh cục bộ vô căn (BECTS)

o   Có thể không điều trị hoặc sử dụng Valproate, Gabapentin, Sulthiame

17. Thuốc động kinh toàn thể

·        Động kinh toàn thể vô căn

     o   Vắng ý thức (Childhood Absence Epilepsy)

          §  Valproate, Lamotrigine, Ethosuximide

     o   Động kinh giật cơ (Juvenile Myoclonic Epilepsy)

          §  Valproate, Levetiracetam, Topiramate

     o   Động kinh toàn thể co cứng-co giật

          §  Valproate, Levetiracetam, Topiramate, Lamotrigine

18. Thuốc chống động kinh toàn thể

· Động kinh toàn thể triệu chứng

     o   Hội chứng Lennox-Gustaut

          §  Valproate, Lamotrigine, Topiramate, Vigabatrin, ACTH, Phenobarbital

     o   Hội chứng West

          §  ACTH, Vigabatrin, Valproate, Topiramate, Lamotrigine

19. Tóm tắt

20. Kết luận

·        Động kinh ở trẻ em phức tạp hơn ở người lớn vì có nhiều hội chứng

·        Chon lựa thuốc thích hợp là yếu tố quyết định thành công trong điều trị

·        Các thuốc chống động kinh thế hệ thứ hai là một chọn lựa trong một số trường hợp

Bài giảng của BS. Nguyễn Ngọc Thượt