RỐI LOẠN TRẦM CẢM
(Tài liệu tham khảo dành cho cán bộ y tế tuyến cơ sở)
1.Khái niệm
Trầm cảm là một trạng thái rối loạn cảm xúc, có những đặc điểm sau:
- Một nỗi buồn sinh thể: buồn vô cớ, đau khổ vô biên.
- Ức chế tư duy và hoạt động.
- Rối loạn giấc ngủ và các chức năng sinh học.
Trầm cảm có liên quan đến nguy cơ tự sát (70% trường hợp tự sát là do trầm cảm), nguy cơ này xảy ra trong suốt quá trình bệnh lý.
2. Dịch tễ học
Trầm cảm là một rối loạn thường gặp trong lâm sàng tâm thần học và có khuynh hướng ngày một gia tăng. Trầm cảm có thể gặp ở mọi lứa tuổi, nhưng nhiều nhất là lứa tuổi thanh niên và trung niên. Trầm cảm gặp ở nữ giới nhiều gấp đôi nam giới.
- Trên Thế giới: theo Tổ chức Y tế thế giới, tỉ lệ mắc trầm cảm chung là 5%. Tỷ lệ mắc phải trong đời :14- 40% dân số.
- Tại Việt Nam: tỉ lệ trầm cảm trong cộng đồng là 2,86%; Thừa Thiên Huế: 2,6%.
3. Nguyên nhân và yếu tố thuận lợi
3.1.Nguyên nhân chủ yếu
- Do sang chấn tâm thần.
- Thứ phát sau bệnh cơ thể hoặc bệnh tâm thần khác.
- Không rõ nguyên nhân (bệnh nội sinh).
3.2. Các nhân tố thuận lợi
- Lứa tuổi : Lứa tuổi dậy thì và tiền mãn kinh: Những biến đổi nội tiết sẽ gây ra các biến động về tâm lý.
- Tiền sử cá nhân và gia đình: Có bệnh rối loạn cảm xúc lưỡng cực, tự sát, nghiện rượu, nghiện ma tuý.
4.Biểu hiện của trầm cảm
4.1.Giai đoạn khởi phát: Bệnh tiến triển từ từ với các biểu hiện :
- Mất ngủ, đau đầu, mệt mỏi .
- Sau vài tuần, vài tháng, xuất hiện cảm giác mất khả năng làm việc, hay do dự, mất giá trị bản thân, người bệnh không thiết gì tới công việc, thói quen, sở thích cũ và người thân. Bệnh nhân nghiền ngẫm và lo lắng về sức khỏe, về tương lai. Có thể xuất hiện ý tưởng và hành vi tự huỷ hoại, tự sát.
4.2. Giai đoạn toàn phát: Giai đoạn toàn phát biểu hiện chỉ một hội chứng trầm cảm điển hình với bộ 3 triệu chứng :
- Cảm xúc bị ức chế: Khí sắc hạ thấp, bệnh nhân buồn rầu, ủ rũ, mất thích thú cũ, nhìn xung quanh thấy ảm đạm và bi quan về tiền đồ.
- Tư duy bị ức chế: Người bệnh suy nghĩ chậm chạp, liên tưởng khó khăn, tự cho mình là hèn kém, mất tin tưởng vào bản thân. Trường hợp nặng có thể có loạn thần: hoang tưởng bị tội và tự buộc tội dẫn đến ý tưởng và hành vi tự huỷ hoại, tự sát.
- Vận động bị ức chế: Bệnh nhân ít hoạt động, ít nói hoặc không nói, hay nằm hoặc ngồi lâu một tư thế, mặt mày đau khổ, nét mặt “Omega”, trường hợp nặng có thể có bất động, có thể có lo âu kèm theo kích động.
4.3. Thể bệnh
- Thể điển hình: Với bộ 3 triệu chứng như mô tả.
- Thể không điển hình: Biểu hiện rất đa dạng và phong phú, thường được che lấp bởi các triệu chứng mất ngủ, các rối loạn tiêu hóa (chán ăn, táo bón dai dẳng, sút cân) và các rối loạn thần kinh thực vật (nhịp tim nhanh, hồi hộp, đánh trống ngực, ra mồ hôi chân tay, giảm huyết áp), giảm tình dục, mất kinh nguyệt. Thể này gọi là trầm cảm ẩn (masked depression).
4.4. Phân loại trầm cảm
4.4.1. Trầm cảm nội sinh, nguyên phát: Rối loạn trầm cảm nội sinh, rối loạn cảm xúc lưỡng cực (bệnh loạn thần hưng - trầm cảm).
4.4.2. Trầm cảm tâm căn: Còn gọi là trầm cảm phản ứng với vai trò của stress tâm lý là chủ yếu.
4.4.3. Trầm cảm của bệnh tâm thần phân liệt
Không có triệu chứng đau khổ tâm thần, biểu hiện của phân liệt là chủ yếu, trầm cảm là thứ yếu.
4.4.4. Trầm cảm triệu chứng: Trầm cảm là triệu chứng của một bệnh cơ thể.
5.Tiêu chuẩn chẩn đoán trầm cảm
Theo bảng phân loại bệnh quốc tế lần thứ 10 về các rối loạn tâm thần và hành vi (ICD-10), tiêu chuẩn để chẩn đoán trầm cảm gồm:
- Triệu chứng chính: 3 triệu chứng:
+ Khí sắc trầm
+ Mất mọi quan tâm và thích thú.
+ Giảm năng lượng: tăng mệt mỏi sau một cố gắng nhỏ.
- Các triệu chứng phổ biến khác: 7 triệu chứng:
+ Giảm sút sự tập trung và sự chú ý.
+ Giảm sút tính tự trọng và lòng tự tin.
+ Những ý tưởng bị tội và không xứng đáng.
+ Ý tưởng và hành vi tự sát.
+ Nhìn vào tương lai thấy ảm đạm và bi quan.
+ Rối loạn giấc ngủ: thường mất ngủ về đêm vào giữa giấc hoặc cuối giấc.
+ Ăn ít ngon miệng.
- Mức độ nặng có giảm dục năng và giảm trọng lượng cơ thể (giảm 1/5 trọng lượng trong vòng một tháng).
- Có thể kèm thêm các triệu chứng cơ thể như đau vùng ngực, đau vùng đại tràng, đau cơ xương khớp, nhức đầu…mà không có tổn thương thực thể.
- Các triệu chứng trên nặng vào buổi sáng, nhẹ dần vào buổi chiều,
- Thời gian tồn tại các triệu chứng ít nhất là 2 tuần.
* Cần làm các trắc nghiệm và thang đánh giá trầm cảm như Test Beck, Test Hamilton, thang đánh giá lo âu - trầm cảm - stress (Depression - Anxiety- Stress Scales, DASS 42), Thang đánh giá chất lượng giấc ngủ (Pittsburgh Sleep Quality Index, PSQI) để tham khảo chẩn đoán.
6.Chẩn đoán mức độ trầm cảm:
6.1. Mức độ nhẹ (F32.0): Phải có ít nhất 2/3 triệu chứng chính + 2/7 triệu chứng phổ biến.
6.2.Mức độ vừa (F32.1): 2/3 triệu chứng chính + 3/7 triệu chứng phổ biến.
6.3.Mức độ nặng (F32.2): 3/3 triệu chứng chính + 4/7 triệu chứng phổ biến, gồm hai loại: nặng có loạn thần và nặng không loạn thần.
7.Điều trị
7.1.Hình thức điều trị
7.1.1. Điều trị ngoại trú:
- Những trường hợp trầm cảm nhẹ, vừa.
- Những trường hợp điều trị trầm cảm nặng đã ổn định, chuyển sang giai đoạn điều trị duy trì.
7.1.2. Điều trị nội trú:
- Bệnh nhân có ý tưởng và hành vi tự sát, không chịu ăn uống hoặc lâm vào trạng thái sững sờ.
- Khi cần cách ly bệnh nhân khỏi môi trường gây bệnh (gia đình có xung đột kéo dài và nghiêm trọng ...).
- Trầm cảm là triệu chứng chính của một bệnh cơ thể nặng cần được điều trị tích cực.
7.2.Điều trị bằng hóa dược
7.2.1. Các thuốc chống trầm cảm (CTC) 3 vòng:
- CTC an dịu:(Amitriptylin – Laroxyl, viên 25mg; liều 50 -100 mg/ ngày) tác dụng tốt với trầm cảm lo âu, kích động, mất ngủ, trầm cảm nhẹ.
- CTC kích thích :(Clomipramin – Anafranil, viên 25mg liều 25-100 mg/ ngày) đối với các trường hợp ức chế vận động và tư duy, trầm cảm nặng.
- Tác dụng phụ: khô miệng, buồn nôn, co giật, nhìn mờ, táo bón, đái dắt, và rối loạn dẫn truyền thần kinh tim, cắt thuốc đột ngột có thể gây co giật.
7.2.2.Các thuốc chống trầm cảm SSRI (Selective serotonin reuptake inhibitor) và SNRI (Serotonin-norepinephrine reuptake inhibitor)
- Tianeptine-Stablon (viên 12,5mg; liều 12,5-37,5 mg/ ngày),
- Fluoxetine-Prozac (viên 20mg; liều 20-60 mg/ ngày),
- Paroxetine-Paxil (viên 20mg; liều 20-50 mg/ ngày),
- Sertraline-Zoloft ( viên 50 mg; liều 50-200 mg/ ngày),
v.v...
- Venlafaxine (SNRI) - Effexor, Effexor XR,Trevilor (viên 75 mg; liều 75 - 350 mg/ngày),vv...
- Tác dụng phụ: đau đầu, lo âu, mất ngủ, ngủ gà gật, run, chóng mặt; buồn nôn, nôn, đi lỏng, khô miệng, chán ăn, đau vùng thượng vị; vã mồ hôi nhiều, sút cân, mất khoái cảm, xuất tinh chậm, bất lực sinh dục.
Có thể điều trị kết hợp thuốc CTC với thuốc an thần kinh loại an dịu, thuốc giải lo âu với các trường hợp kích động, lo âu kéo dài.
7.2.3.Lưu ý :
- Các thuốc CTC phát huy tác dụng chậm, trung bình 4 - 8 tuần sau khi uống, cần phải theo dõi chặt chẽ trong thời gian này để đề phòng tự sát.
- Thuốc CTC không gây nghiện.
7.2.4.Thời gian điều trị: sau khi hết triệu chứng, cần duy trì liều đáp ứng đó 1 năm để đề phòng tái phát.Trường hợp tái phát, thời gian điều trị dài hơn, nếu tái phát trên năm lần, khuyến cáo nên điều trị suốt đời. Giảm dần liều thuốc CTC tròng vòng 4-8 tuần trước khi cắt.
7.3.Điều trị bằng liệu pháp tâm lý, âm nhạc, hoạt động
- Có hiệu quả rõ rệt với trầm cảm tâm căn.
- Chỉ định với trầm cảm nhẹ, vừa và giai đoạn hồi phục của trầm cảm nặng.
- Các liệu pháp tâm lý thường dùng là: liệu pháp nâng đỡ, thư giãn, liệu pháp kích hoạt hành vi (Behavioral Activation, BA)...
- Các liệu pháp âm nhạc, liệu pháp hoạt động.
7.4. Điều trị bằng sốc điện: Chỉ định:
- Trầm cảm nặng có ý tưởng và hành vi tự sát.
- Trầm cảm cần điều trị nhanh (do không chờ được tác dụng của thuốc CTC).
- Trầm cảm chống chỉ định hoặc kháng lại các thuốc CTC.
8.Tiến triển: Nếu không điều trị tích cực, khả năng tái phát khá cao (80%), và trầm cảm có thể tiến triển mãn tính.
9.Phòng bệnh
- Tổ chức lao động hợp lý.
- Tổ chức đời sống thích hợp.
- Giáo dục thích hợp trong gia đình, nhà trường, tập thể và xã hội .
- Hạn chế và loại trừ các sang chấn tâm lý.
- Hạn chế và loại trừ các bệnh cơ thể.
ThS.BS. Tôn Thất Hưng
(Tham khảo từ các tài liệu trong và ngoài nước)