1.Tử vong ở các bệnh nhân được kê đơn thuốc chống loạn thần

     Ray và cs (2001) đã thực hiện một nghiên cứu thuần tập hồi cứu trên nửa triệu bệnh nhân dùng thuốc ở Bang Tennessee-Hoa Kỳ trong khoảng thời gian từ 1988 đến 1993, trước khi có sự giới thiệu các thuốc chống loạn thần không điển hình. Họ nhận thấy rằng, nguy cơ đột tử ở những người dùng thuốc chống loạn thần là gấp 2,39 lần những người không dùng thuốc. Nguy cơ chết “do mọi nguyên nhân” và nguy cơ chết “không do tự sát” tăng lên ở những người dùng Thixoanthenes (đơn độc hoặc phối hợp các thuốc khác) và thuốc chống loạn thần không điển hình (OR=2,06). Hennessy và cs (2002), trong một nghiên cứu thuần tập trên 90. 000 đối tượng từ 3 chương trình Y Khoa Hoa Kỳ giữa năm 1993 và 1996, đã khảo sát hồi cứu tỉ lệ ngưng tim và loạn nhịp thất ở các bệnh nhận đang được điều trì với chẩn đoán tâm thần phân liệt và những người không mắc tâm thần phân liệt đối chứng. Các thuốc chống loạn thần được sử dụng bao gồm clozapine, haloperidol, risperidone và thioridazine. Những người được điều trị và chẩn đoán tâm thần phân liệt đã có tỉ lệ ngưng tim và loạn nhịp thất cao hơn nhóm đối chứng. Nguy cơ tương đối của ngưng tim và loạn nhịp thất ở những người dùng risperidone so với ở những người dùng haloperidol là 1,5 , nhưng không có mối tương quan về liều đáp ứng. Liperoti và cs (2005) đã thực hiện một nghiên cứu bệnh-chứng trên các đối tượng được chăm sóc tại nhà ở sáu bang của Hoa Kỳ. Việc sử dụng các thuốc chống loạn thần cổ điển (nhưng không phải là các thuốc chống loạn thần không điển hình) đi kèm với tăng gần hai lần nguy cơ phải nhập viện vì loạn nhịp thất hoặc ngưng tim, đặc biệt ở những người có bệnh tim từ trước.

2.Tử vong sau dùng an thần kinh nhanh

     Đã có những mối quan ngại qua các thông báo về những trường hợp đột tử sau khi sử dụng các thuốc hướng thần trong cấp cứu. Mặc dù theo y văn, điều này đôi lúc đi kèm với sử dụng an thần kinh nhanh ở những bệnh nhân có rối loạn hành vi cấp, vẫn chưa có một trường hợp tử vong hoặc biến cố tim mạch trầm trọng nào được ghi nhận qua vài thử nghiệm lớn gần đây liên quan đến việc điều trị cho hơn 1500 bệnh nhân bằng các loại thuốc như ziprasidone, haloperidol, olanzapine, midazolam, promethazine (TREC Collaborative Group, 2003; Citrome et al, 2004).

     Trong một nghiên cứu ở Phần Lan về 49 trường hợp ngưng tim đột ngột (Mehtonen et al, 1991), không có trường hợp nào đi kèm với gắng sức và hầu hết các bệnh nhân chết tại giường hơn 4 ngày sau khi nhập viện. Điều này gợi ý rằng, ít có mối liên quan với rối loạn hành vi cấp. Thật sự thì trong y văn có một vài trường hợp đột từ liên quan rõ ràng với bản thân an thần kinh nhanh.

     Jusic và Lader (1994) đã báo cáo hai trường hợp. Trường hợp đầu tiên là một người đàn ông 31 tuổi. Anh ta đã tử vong trong vòng vài phút sau khi được tiêm thuốc vào bắp thịt. Nồng độ cao fluphenazine decanoate được tìm thấy ở tim, gợi ý rằng thuốc chậm tiêm bắp đã được tiêm tĩnh mạch một cách vô tình. Trong trường hợp thứ hai, một người đàn ông 27 tuổi bị tâm thần phân liệt được cho tiêm tĩnh mạch haloperidol và diazepam ở liều thích hợp. Bệnh nhân đã bị ngừng tim, nhưng khám nghiệm tử thi không phát hiện bệnh lý. Tuy nhiên, cần phải thận trọng khi phân tích nồng độ thuốc sau tử vong.

     Altimari và cs đã soạn ra một danh sách gồm 142 trường hợp chết xảy ra trong khi bệnh nhân đang lưu trú hoặc sống tách biệt. Từ danh sách này và những dữ liệu khác (National Alliance for the Mentally III, 1998), rõ ràng rằng trong một số trường hợp, cơ chế của đột tử sau dùng an thần kinh nhanh có vẻ liên quan đến ngạt thở vô tình hơn là tác dụng liên quan đến thuốc.

3.Các biến cố tim mạch nặng và đột tử

Các thông báo lâm sàng

     Các thông báo lâm sàng về sự liên kết giữa cách thuốc chống loạn thần và loạn nhịp tim đã trình bày về thioridazine (Liberatone và Robison, 1984; Donatini et al, 1992), primozide (Ủy ban an toàn dược phẩm, 1990), sulpiride, droperidol, haloperi-dol (Kriwisky et al, 1990; Jackson et al, 1997), sertindol (Ủy ban an toàn dược phẩm, 1999), risperidone (Zarate et al, 2001), ziprasidone (Adolfsson và Lindblom, 2002) và clozapine (Killian et al, 1999; Hagg et al, 2001). Clozapine cũng liên kết với tiềm năng gây viêm cơ tim chết người và bệnh cơ tim ở thanh niên thể chất khỏe mạnh bị tâm thần phân liệt. Viêm cơ tim hoạt động bị nghi ngờ là một yếu tố dự báo của bệnh cơ tim giãn nở vô căn, nhưng nó chỉ được tìm thấy ở một số ít các bệnh nhân bệnh cơ tim giãn nở (Kopecky và Gersh, 1987). Các bằng chứng xác định chỉ được ghi nhận từ sinh thiết cơ tim hoặc giải phẩu tử thi.

     Từ năm 1980, ít nhất 213 trường hợp viêm cơ tim ở những người sử dụng clozapine đã được báo cáo trong y văn, với tối thiểu 50 ca tử vong (Hagg et al, 2001; Merrill et al, 2005). Trong một số thông báo, vào khoảng một nữa số trường hợp viêm tim do clozapine tử vong, và vào khoảng mốt phần tư số này là đột tử.

Các nghiên cứu về quá liều

     Khi quá liều, có thể có mối quan hệ đáp ứng liều  giữa thioridazine và sự tăng khoảng QTc. Điều này không được nhận thấy ở chlorpromazine (Strachan et al, 2004). Tuy nhiên, một số thông báo lâm sàng đã kết nối chlorpromazine với loạn nhịp thất và xoắn đỉnh (Hoehns et al, 2001). Buckley và cs (1995) đã chứng tỏ rằng tình trạng nhiễm độc tim (gây ra bởi nhịp nhanh, QT và QTc kéo dài phức bộ QRS giãn rộng và loạn nhịp) có vẻ đặc biệt thường gặp sau quá liều thioridazine (Buckley et al, 1995). Một khảo sát các thông báo lâm sàng về quá liều không điển hình như olanzapine, quetiapine và amisulpride (nhưng không phải là aripiprazole hoặc zotepine) đã ghi nhận các kết quả chết người ở gần như toàn bộ các thuốc chống loạn thần điển hình (Trenton et al, 2003). Tuy nhiên, Capel và cs đã không tìm thấy trường hợp tử vong nào trong một loạt các trường hợp quá liều các thuốc olanzapine, clozapine, risperidone và sulpride qua một giai đoạn 7 tháng (Capel et al, 2000).

4.Bàn luận

     Đột tử chiếm một số ít trong những trường hợp tử vong ở những người gặp khó khăn về sức khỏe tâm thần. Sức khỏe tổng quát, bệnh nộị khoa đồng thời và các yếu tố nguy cơ như béo phì, hút thuốc lá, ít tập thể dục và tiểu đường có một tác động lớn lên việc tăng tỉ lệ đột tử do tim. Vai trò của thuốc chống loạn thần vẫn chưa được làm rõ một cách đầy đủ. Chắc chắn là nhiều thuốc chống loạn thần (bao gồm cả thuốc không điển hình) gây ra một sự kéo dài khoảng QTc phụ thuộc liều và điều này có lẽ là quan trọng ở những người dùng thuốc quá liều. Những biến đổi ECG khác cũng xảy ra, nhưng điều này chưa được nghiên cứu kỹ. Trong các nghiên cứu thực hiện trên dân số lớn, nguy cơ được quy cho kéo dài khoảng QT có lẽ là một sự tăng khiêm tốn tỉ lệ tử vong và đột tử. Trong các nghiên cứu cảnh giác dược lớn, điều này được phản ánh bởi một sự gia tăng đột tử ở các bệnh nhân được kê đơn thuốc chống loạn thần. Các thuốc có nguy cơ cao bao gồm thioridazine, droperidol, sertindole và ziprasidone; quetiapine, haloperidol, chlorpromazine và olanzapine có thể được xem là nguy cơ thấp hơn theo những bằng chứng hiện tại. Thông số làm thay đổi lớn nhất đối với đột tử do thuốc an thần kinh gây ra là bệnh tim mạch có sẵn (hoặc tiềm ẩn). Một yếu tố nguy cơ chắc chắn hơn là tích lũy liều thuốc chông loạn thần (Waddington et al, 1998; Hennessy et al, 2002). Về mặt lâm sàng, đây là một mối quan ngại lớn. Ganguly và cs (2004) đã nhận thấy, tỉ lệ phối hợp các thuốc chống loạn thần ở 31.435 bệnh nhân tâm thần phân liệt là 40%. Các bệnh lý cơ thể kèm theo cũng không nên được đánh giá thấp: 16% các bệnh nhân tâm thần phân liệt có ít nhất một bệnh lý nội khoa đi kèm với QT kéo dài (Kalseka et al, 2003) và đến 74% có một vài dạng của một bênh lý nội khoa mãn tính (Jones et al, 2004).

 Lược dịch từ: Sudden cardiac death and antipsychotics (Page 37-44 )

Người dịch: BsCKI. Nguyễn Ngọc Thượt